Un’altra importante categoria in cui si possono classificare le cadute è quella delle cadute permanenti o progressive. Esse si distinguono per una progressione solitamente lenta rispetto alle cadute reattive ed al contrario di quest’ultime la perdita del capello può risultare permanente. Ciò che accomuna la maggior parte di queste cadute dette anche telogen defluvium è una combinazione di fattori ereditari e ormonali che contribuiscono al progressivo indebolimento del follicolo, che perde vigore e capacità trofica e subisce un vero e proprio processo di miniaturizzazione, diventando via via simile ad un pelo terminale, poi ad un pelo vellum, prima di scomparire definitivamente. Le distinzioni che si possono fare in questo caso sono abbastanza sottili e sono in funzione di quanto siano predominanti i tratti genetici (familiarità, distribuzione dei follicoli, sensibilità agli androgeni…), rispetto a quelli ambientali (età, alterazioni fisiologiche o patologiche dei profili ormonali, gravidanze, menopausa…), di conseguenza parlando di alopecia ereditaria, o di alopecia androgenetica si sta fondamentalmente parlando dello stesso tipo di anomalia da punti di vista differenti, poiché come determinati tratti genetici non si manifesterebbero in assenza di stimolo ambientale, viceversa neanche lo stimolo ambientale potrebbe causare queste anomalie in assenza di predisposizione genetica

Alopecia androgenetica (AA)
Essa rappresenta la grande maggioranza delle cadute maschili (>80%), ma può interessare anche le donne con minor frequenza. Questa minore incidenza nel sesso femminile è dovuta a due fattori:
1) almeno uno dei geni che controllano la calvizie (essa è un tratto definito poligenico, cioè controllato da più geni distinti) è situato sul cromosoma X, di conseguenza le donne possono risultare “portatrici sane” del gene, mentre nell’uomo la versione recessiva del gene viene espressa comunque, in assenza di un omologo sul cromosoma Y.
2) la produzione di androgeni nella donna, pur essendo presente nelle ghiandole surrenali, è estremamente modesta, poiché fisiologicamente inferiore fino a quasi due ordini di grandezza rispetto ai valori maschili. Ciò implica che l’AA femminile sia spesso accompagnata da importanti variazioni del profilo ormonale, di cui essa rappresenta uno dei sintomi. Tali variazioni possono essere di natura fisiologica (menopausa e parto), patologica (sindrome dell’ovaio policistico, tumori androgeno secernenti, neoplasie benigne o maligne a carico dell’apparato riproduttivo…), o iatrogenica (pillola anticoncezionale, terapie ormonali…).
L’AA ha un andamento progressivo ed irreversibile e può insorgere a partire dall’adolescenza, cioè da quando inizia la produzione di ormoni sessuali. Il meccanismo molecolare scatenante, seppur non completamente chiarito, è dovuto alla conversione del testosterone (T) in diidrotestosterone (DHT) per opera dell’enzima 5-α-reduttasi, tale enzima è presente in diversi organi, compreso il follicolo pilifero. Gli stessi cheratoblasti (praticamente le “cellule staminali” del capello) del follicolo presentano dei recettori specifici per gli androgeni (AR) che, una volta legati al DHT, innescano dei meccanismi cellulari cruciali per la proliferazione. Un altro dei tratti genetici dell’AA è appunto legato ad una produzione anormale di recettori AR nei follicoli piliferi del cuoio capelluto che, in presenza di DHT, determina il progressivo indebolimento ed assottigliamento dei bulbi (detto miniaturizzazione), fino alla loro totale scomparsa.
Tipicamente le zone del capo colpite sono quelle frontali e centrali nell’uomo e quella centrale nella donna, che manifesta una forma generalmente più lieve rispetto all’uomo. La cosiddetta stempiatura prima e il diradamento sulla sommità del capo poi, sono i primi segnali macroscopici dell’anomalia in corso nell’uomo, mentre le donne non essendo particolarmente colpite nella zona frontale non presentano stempiature. Spesso l’AA si accompagna ad un aumento della produzione di sebo e ad un aumento dei marker di stress ossidativo a carico del cuoio capelluto.

Anagen defluvium
In questa categoria si trovano tutta una serie di situazioni generalmente poco comuni, legate a fattori autoimmuni, fisici, o infettivi che determinano una caduta cicatriziale, quindi permanente e relativamente rapida, che si verifica in fase anagen. Data la loro scarsa frequenza non ci dilungheremo eccessivamente in questa sede, ma elencheremo le situazioni che possono portare a questo tipo di cadute.
Malattie di origine infettiva come la follicolite decalvante, causata tipicamente da Staphylococcus aureus (ma esistono anche forme causate da Herpes virus o da funghi), sono tipici esempi di caduta permanente, poiché se non trattata tempestivamente il bulbo viene distrutto dall’infezione e dalla risposta immunitaria locale. Generalmente è più comune in soggetti con deficit del sistema immunitario, o che abbiano sostenuto forti terapie antibiotiche o cortisoniche. Talvolta tale condizione è stata riscontrata in associazione a demodicosi, ossia proliferazione eccessiva di acari del genere Demodex, normalmente presenti sulla pelle, che in gran numero potrebbero favorire o aggravare l’esito della follicolite.
Alcuni funghi del genere Microsporum e Trichophyton sono noti per essere gli agenti patogeni della tinea capitis e del kerion, che causano distruzione dei follicoli e alopecia a chiazze.
Disturbi autoimmuni a carico dell’endotelio dei capillari superficiali o del tessuto connettivo del derma sono le cause di altre tipiche manifestazioni di cadute in anagen generalmente localizzate come lo scleroderma o più invasive come il lichen plano pilare.
Inoltre alcune forme di alopecia cicatriziale possono insorgere in seguito a malattie, incidenti o terapie: ustioni, radiazioni, traumi, sarcoidosi, tumori cutanei…
Infine esiste una peculiare condizione nota come tricomalachia, caratterizzata da distruzione meccanica dei bulbi, che si atrofizzano e si deformano, con conseguente formazione di chiazze glabre permanenti. Tale condizione è autoinflitta, in conseguenza di un disturbo nervoso noto come tricotillomania, cioè la mania di tirarsi i capelli continuamente, fino appunto a provocare danni irreversibili.